ALSH Sport

Fiche de liaison - 2020/2021

Fiche liaison alsh sport

Enfant / Jeune

Père

Mère

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT / LE JEUNE

Asthme *
Allergies alimentaires *
Allergies médicamenteuses *
Autres *
Traitement médical *
Régimes alimentaires *

AUTORISATIONS DIVERSES

demande en cas d'urgence à faire transporter mon enfant,

*
Autorise les responsables de l’Accueil de Loisirs à administrer les traitements prescrits par ordonnance : joindre une ordonnance récente, précisant que l’aide à la prise des médicaments ne nécessite pas l’intervention d’un auxiliaire médical, ou que le jeune peut les prendre seul (médicaments dans emballage d’origine marqué au nom de l’enfant ou du jeune, avec la notice). *
Autorise le personnel de la commune de Lons ou toute personne dûment mandatée par la ville de Lons à photographier, filmer et enregistrer mon enfant lors de ses activités et à reproduire, diffuser et exploiter les images et/ou vidéos ainsi réalisées à des fins de diffusion et de reproduction sur divers supports de communication de la commune tel que des articles de presse, le magazine municipal et tous supports papiers édités par la commune. De même, cette autorisation est donnée pour l’utilisation et la diffusion sur le site internet de la mairie de Lons, ainsi que les sites hébergeurs (ex. Dailymotion, Youtube, etc) et les réseaux sociaux de la commune (ex. Facebook, Twitter, Instagram, etc). Les droits d’utilisation et de reproduction ne pourront pas être cédés à des tiers. Les images et/ou vidéos de votre enfant ne pourront pas être utilisées à des fins commerciales par la commune. Toute autre utilisation des images et/ou vidéos, à d’autres fins que celles prévues ci-dessus, fera l’objet d’un accord particulier entre les parties. *
Autorise l’enfant ou le jeune à rentrer seul après les activités (à partir de 11 ans). *
Personne(s) autorisée(s) à récupérer l’enfant en dehors du responsable légal (personne majeure ou frère ou sœur de plus de 14 ans)

certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche de liaison et m’engage à signaler tout changement le plus rapidement possible aux responsables de l’Accueil de Loisirs,

*
*