ALSH Sport

Fiche de liaison cap sport

Fiche liaison cap sport

Enfant / Jeune

Père

Mère

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

Cochez les maladies que l'enfant a déjà eues
Je certifie que mon enfant est à jour de toutes ses vaccinations obligatoires *
Allergies *

demande en cas d'urgence à faire transporter mon enfant,

*

Médecins traitant

AUTORISATIONS DIVERSES

J'autorise le personnel de la commune de Lons ou toute personne dûment mandatée par la ville de Lons à photographier, filmer et enregistrer mon enfant lors de ses activités et à reproduire, diffuser et exploiter les images et/ou vidéos ainsi réalisées à des fins de diffusion et de reproduction sur divers supports de communication de la commune tel que des articles de presse, le magazine municipal et tous supports papiers édités par la commune. De même, cette autorisation est donnée pour l’utilisation et la diffusion sur le site internet de la mairie de Lons, ainsi que les sites hébergeurs (ex. Dailymotion, Youtube, etc) et les réseaux sociaux de la commune (ex. Facebook, Twitter, Instagram, etc). Les droits d’utilisation et de reproduction ne pourront pas être cédés à des tiers. Les images et/ou vidéos de votre enfant ne pourront pas être utilisées à des fins commerciales par la commune. Toute autre utilisation des images et/ou vidéos, à d’autres fins que celles prévues ci-dessus, fera l’objet d’un accord particulier entre les parties. *
J'autorise le personnel municipal à administrer les traitements prescrits par ordonnance (joindre une ordonnance récente) *
Personne(s) autorisée(s) à récupérer l’enfant en dehors du responsable légal (personne majeure ou frère ou sœur de plus de 14 ans sur présentation d'une pièce d'identité)

certifie exacts les renseignements figurant sur cette fiche et m’engage à signaler tout changement le plus rapidement possible et autorise le personnel communal ou toute autre personne mandatée par la ville de Lons à prendre toutes les mesures médicales ou chirurgicales reconnues nécessaires et déclare avoir pris connaissance des conditions de participation au Cap Sport.